코로나19 관련 사전 질문지, 원서접수 시 제출용

코로나19 관련 사전 질문지
(관리대상자 포함 여부)

※ 본 질문지는 응시자 본인 및 다른 응시자 등의 감염을 차단하기 위함입니다.

※ 제출 이후 건강상태 등 변동이 있을 경우 즉시 지원병원으로 사전에 신고하여야 합니다.

- 해당 질문지는 코로나19 예방을 위한 목적으로 사용되며, 한 달 후 개인정보를 포함한 모든 내용은 파기합니다.

1. 인적사항

지원 병원	수험번호	성명	휴대폰번호

2. 코로나19 관리대상자 포함 여부(해당 부분에 체크(√))

확진자	자가격리자		의사환자	해당없음
	격리 구분 (자가/시설/병원)	격리 기간

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거 상기 본인은 위 사항에 대한 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 감염병 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 관련법령에 의거, 과태료가 부과될 수 있습니다.

작성일 :    년    월   일

지원자 명 :            (서명)