개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

(의료원 양식)

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 병역사항, 의사면허번호, 학력사항, 경력사항, 긴급 연락처	전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용
2	이전 병원에서의 근무태도, 근무지이탈여부, 징계여부 및 사유, 면허자격 관련 사항, 형사고발 등 소송관련사항, 퇴직사유 등	전공의 선발을 위한 평가

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
지원서 접수기간부터 수련 종료 시점까지

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

3. 한림대학교의료원의 위 1항 개인정보 수집에 동의할 뿐 아니라 이전 근무

병원(기관) 및 관련 기관(보건복지부, 대한의사협회, 수련환경평가위원회 등)의

위 1항의 개인정보 제공에도 동의합니다.

4. 개인정보 수집 또는 제공에 대하여 동의하지 않을 수 있으나 동의하지 않을

경우에는 평가가 불가능하여 전공의로 선발하지 않을 수 있습니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년       월       일

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

한림대학교의료원장 귀하